TALLER SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)

REALICE UNA SELECCIÓN DE GRUPOS DE FÁRMACOS ÚTILES PARA LA SITUACIÓN DE SALUD INDICADA.

1. IECAS: enalapril - captopril

2. Diuréticos: Hidroclorotiazida - Clorotiazida

3. Bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos: Propanolol – Atenolol

4. Calcio antagonista: Amlodipino

5. ARA II: Losartan

CAPTOPRIL

Nombre genérico: captopril

Forma farmacéutica, concentración y vía: Tabletas 10-25-50-100mg vía oral

Dosis: 25-50mg

Duración del efecto: 6-8 hrs

Farmacocinética: El captopril se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal alcanzándose el pico de niveles plasmáticos aproximadamente en una hora. La absorción mínima es del 75% por término medio. La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorción en un 30-40%: por tanto, captopril debe administrarse una hora antes de la ingesta. Aproximadamente el 25-30% del fármaco circula unido a las proteínas plasmáticas. La vida media aparente de eliminación sanguínea es probablemente inferior a 3 horas. Más del 95% de la dosis absorbida se elimina por orina; del 40 al 50% como fármaco inalterado y el resto como metabolitos (dímeros de captopril por formación de puentes disulfuro y captopril y cisteína conjugados mediante una unión disulfuro). La insuficiencia renal puede originar acumulación del fármaco. Los estudios en animales demuestran que Capoten no atraviesa la barrera hematoencefálica en cantidades significativas.

Farmacodinamia: supresión del sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo una reducción de las concentraciones séricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo no existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. La reducción de angiotensina II produce una disminución de la secreción de aldosterona, y, por ello, se pueden producir pequeños incrementos de potasio sérico, junto con pérdidas de sodio y fluidos.

Efectos indeseables:

· Dermatológicas: rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser maculopapular y raramente urticarial. Generalmente el rash es leve y desaparece en pocos días reduciendo la dosis, con tratamiento antihistamínico a corto plazo y/o supresión del tratamiento; la remisión puede producirse incluso si se continúa con captopril. Puede aparecer prurito sin rash. También se ha detectado una lesión reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras ocasiones apareció rubor o palidez.

· Cardiovasculares. Hipotensión: se han observado taquicardia, dolor torácico y palpitaciones en un 1% de los pacientes respectivamente. En menos del 0,3% de los pacientes, angina de pecho, infarto de miocardio, síndrome de Raynaud e insuficiencia cardíaca congestiva.

· Gastrointestinales. Disgeusia: se ha detectado en un 2-4% de los pacientes, siendo reversible incluso si se mantiene el tratamiento.

· Hematológicas. Neutropenia/agranulocitosis: se han presentado casos de anemia, trombocitopenia y pancitopenia.

· Inmunológicas. Angioedema: se ha detectado en un 0,1% de los pacientes.

· Respiratorias. Tos: se observó en el 0,5-2% de los pacientes.

· Renales: se han visto raramente (<0,2%)>

· Otros: A continuación se detallan otros efectos indeseables comunicados después de la comercialización del captopril cuya relación e incidencia con el fármaco no puede determinarse con precisión.

Contraindicaciones: El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con cualquier IECA).

Precauciones: tomar en ayunas 1 hora antes de alimentos dado que los alimentos reducen si acción.

HIDROCLOROTIAZIDA

Nombre genérico: Hidroclorotiazida

Forma farmacéutica, concentración y vía: 12.5-25-50 mg una vez al día vía oral

Dosis: 12.5-25-50 mg

Duración del efecto: 6-8 hrs

Farmacocinética: la hidroclorotiazida se administra por vía oral. El comienzo de la acción diurética se observa a las dos horas, siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniendose después 6-8 horas más. La absorción intestinal de la hidroclorotiazida depende de la formulación y de la dosis, pero por regla general suele ser del 50-60%. El fármaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera hematoencefálica. La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina. La semi-vida de eliminación es de 2.5 horas en los pacientes con la función renal normal, pero puede aumentar hasta 12-20 horas en pacientes con insuficiencia renal grave (Aclaramiento de creatinina <>

Farmacodinamia: los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través del epitelio tubular renal.

Efectos indeseables: Debe vigilarse el balance electrolítico en los pacientes tratados con hidroclorotioazida y los pacientes deberán contactar inmediatamente con el médico si experimentan algún síntoma de desequilibrio del mismo (fatiga, lasitud, confusión mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, naúsea o vómitos) debido a que este fármaco puede producir serias hipotensiones y arritmias. La hipokaliemia es uno de los efectos adversos más comunes de las tiazidas. Este efecto debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes bajo tratamiento con glucósidos cardíacos, dado que la hipokaliemia aumenta el riesgo de una toxicidad cardíaca. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una hipokaliemia

Contraindicaciones: La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones séricas de electrolitos que pueden ocasionar una pérdida del equilibrio electrolítico y un coma hepático en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda precaución cuando se administre a pacientes con enfermedades hepáticas. La hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la glucosa y glucosuria por lo que se deberán monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los pacientes con diabetes mellitus. Las personas mayores de 65 años pueden presentar una mayor sensibilidad a los efectos diuréticos de las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida.

Precauciones: Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden necesitar un suplemento de potasio para prevenir una hipokaliemia o acidosis metabólica. La hidroclototiazida se debe utilizar con precaución en pacientes con disfunción renal, debido a que la hipovolemia producida por el fármaco puede desencader una azotemia. Si se observase un aumento de la creatinina sérica o del nitrógeno ureico en sangre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento.

PROBLEMAS DE HTA

1. Paciente de 50 años, sexo masculino, con historia familiar de HTA, que en reiteradas ocasiones se le registraron cifras elevadas de PA con un promedio de 150/90mmHg. Examen físico, laboratorio y estudios complementarios normales. Dx: HTA esencial.

a. Problema de salud: HTA esencial

b. Objetivos terapéuticos: Reducir la PA y mantenerla estable

c. Estrategias estratégicas:

i. No Farmacológicas: realizar ejercicio y tener una dieta baja en sal

ii. Farmacológicas: enalapril dosis inicial es de 5 mg, administrada una vez al día. La dosis usual de mantenimiento es de 20 mg una vez al día. VO

iii. Contraindicaciones: El enalapril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco.

iv. Interacciones: El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden exaltar la actividad de los antidiabéticos orales. Se ha observado hipoglucemia cuando el captopril se añadió a un tratamiento con metformina o gliburide a pacientes con diabetes tipo 2. Se tomarán precauciones si se administra enalapril a diabéticos tratados con antidiabéticos orales. Puede ocurrir un efecto aditivo cuando se emplee enalapril conjuntamente con otros fármacos antihipertensivos.

v. Ventajas: En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, produciéndose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcance la reducción óptimas de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma abrupta.

2. Paciente de 48 años de sexo femenino, antecedentes familiares de HTA, presenta cifras promedio de PA de 140/95mmHg. Manifiesta además estados de ansiedad y angustia marcados, palpitaciones, cefaleas. Examen físico, laboratorio y exámenes complementarios normales. Dx: HTA esencial + Ansiedad.

a. Problema de salud: HTA esencial

b. Objetivos terapéuticos: Reducir la PA y mantenerla estable. Reducir la Ansiedad.

c. Estrategias estratégicas:

i. No Farmacológicas: realizar ejercicio y tener una dieta baja en sal

ii. Farmacológicas: enalapril dosis inicial es de 5 mg, administrada una vez al día. La dosis usual de mantenimiento es de 20 mg una vez al día. VO. Alprazolam 0.5mg VO al acostarse.

iii. Contraindicaciones: El enalapril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco.

iv. Interacciones: El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden exaltar la actividad de los antidiabéticos orales. Se ha observado hipoglucemia cuando el captopril se añadió a un tratamiento con metformina o gliburide a pacientes con diabetes tipo 2. Se tomarán precauciones si se administra enalapril a diabéticos tratados con antidiabéticos orales. Puede ocurrir un efecto aditivo cuando se emplee enalapril conjuntamente con otros fármacos antihipertensivos.

v. Ventajas: En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, produciéndose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcance la reducción óptima de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma abrupta.

3. Paciente de 58 años, sexo masculino, HTA de más de 10 años de evolución, medicado irregularmente, no controlado, en el último mes promedia una PA de 170/100mmHg. EKG y RX tórax: hipertrofia ventricular izquierda. Dx: HTA e Hipertrofia ventricular izquierda.

a. Problema de salud: HTA esencial

b. Objetivos terapéuticos: Reducir la PA y mantenerla estable. Reducir la hipertrofia ventricular izquierda.

c. Estrategias estratégicas:

i. No Farmacológicas: realizar ejercicio y tener una dieta baja en sal

ii. Farmacológicas: enalapril dosis inicial es de 5 mg, administrada una vez al día. La dosis usual de mantenimiento es de 20 mg una vez al día. VO

iii. Contraindicaciones: El enalapril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco.

iv. Interacciones: El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden exaltar la actividad de los antidiabéticos orales. Se ha observado hipoglucemia cuando el captopril se añadió a un tratamiento con metformina o gliburide a pacientes con diabetes tipo 2. Se tomarán precauciones si se administra enalapril a diabéticos tratados con antidiabéticos orales. Puede ocurrir un efecto aditivo cuando se emplee enalapril conjuntamente con otros fármacos antihipertensivos.

v. Ventajas: En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, produciéndose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcance la reducción óptima de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma abrupta.

4. Paciente mujer de 18 años, primigesta sin historia familiar de HTA, cursa con 28 semanas de gestación, aumento de 12kg de peso desde el inicio de la gestación, presenta PA de 140/95mmHg, edema de miembros inferiores. Dx: HTA y embarazo.

a. Problema de salud: HTA

b. Objetivos terapéuticos: Reducir la PA y mantenerla estable. No afectar el embarazo ni el feto.

c. Estrategias estratégicas:

i. No Farmacológicas: Tener una dieta baja en sal

ii. Farmacológicas: Atenolol tabletas 50mg 1 diaria VO.

iii. Contraindicaciones: El atenolol está contraindicado en los siguientes casos: hipersensibilidad o alergia a atenolol o a cualquiera de los componentes del producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca manifiesta.

iv. Interacciones: El Atenolol no se debe administrar antes de los 7 días posteriores a la suspensión del tratamiento con cada uno de los fármacos que se indican a continuación:

· Verapamil y bepridil: la administración concomitante puede producir bradicardia, bloqueo cardíaco y aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo.

· Antiarritmicos: La amiodarona añadida a los beta-bloqueantes puede ocasionar una severa bradicardia y paro sinusal. La amiodarona prolonga el periodo refractario y disminuye el automatismo sinusal. La amiodarona se debe usar com precaución en pacientes tratados con atenolol especialmente en pacientes propensos a bradicardia, bloqueo A-V y disfunción sinusal. El uso concomitante de betabloqueantes con quinidina ha mostrado ser aditivo en lo que se refiere a la frecuencia cardíaca, aumento de los intervalos QTc y PR e hipotensión ortostática. El atenolol reduce de forma significativa el aclaramiento de la disopiramida y, por lo tanto, puede ocasionar un efecto aditivo depresor del miocardio

· La reserpina y otros alcaloides de la rauwolfia pueden tener efecto aditivo con los efectos de atenolol, acentuando la hipotensión ortostática

· Si se instaura un tratamiento conjunto con clonidina, no deberá suspenderse ésta hasta varios días después de finalizar el tratamiento con atenolol ya que la suspensión brusca de la primera puede precipitar aumentos importantes de la presión arterial

Ventajas: El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta-1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrínseca simpatomimética (agonista parcial). El mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardíacos, reduciendo el gasto cardíaco; la inhibición de la secreción de la renina y la inhibición de los centros vasomotores.

Casos clínicos de prevención en salud publica

CASO 1: PESTE

Hombre de 19 años Juan Quispe Mendoza que ha regresado recientemente de Cajamarca de la Provincia de San Marcos, del distrito Pedro Gálvez en el que estuvo de vacaciones hace 4 días comienza con un cuadro agudo de escalofríos, dolor de cabeza y malestar general con temperatura de 39ºC y adenopatía inguinal bilateral. Se conocen de casos similares en la comunidad y además es considerada una zona positiva relacionada con el caso.

1. Cadena de infección

a. Agente: Yersinia Pestis

b. Reservorios: Roedores sinantropicos y posiblemente gatos

c. Puerta de salida:

i. Piel y mucosas (bubónica);

ii. Aparato respiratorio (neumónica)

d. Modo de transmisión:

i. Indirecta: picadura de pulga infectante de la especie Xenopylla cheopis.

ii. Directa: gotas de flugge.

e. Puerta de entrada:

i. Piel y mucosas (bubónica);

ii. Aparato respiratorio (neumónica)

f. Huesped suceptible: Humano

2. Medidas de prevención

a. Educar a la población de zonas enzoóticas sobre los modos de transmisión de la peste. En situación de brote debe educarse a la población para que reconozcan los síntomas y signos de la peste, conozcan los mecanismos de transmisión y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento. Además, la capacitación del personal de salud en diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.

b. Realizar evaluaciones periódicas de la población de roedores, así como el control de ratas en barcos y muelles

3. Medidas de control

a. Notificación a la autoridad de salud local.

b. Tratamiento de casos

c. Atención de contactos. En menores de 8 años y en gestantes administrar cotrimoxazol y en mayores de 8 años administrar cotrimozaxol o tetraciclinas a dosis estándar. No se debe administrar tetraciclinas en menores de 8 años.

d. Aplicación de un insecticida de acción residual contra las pulgas (Carbaryl al 5%), por espolvoreo, en las paredes de las casas (intra y peridomiciliario), hasta una altura de 50 cm. Previamente se debe barrer la casa

e. Desinfección concurrente del esputo, secreciones purulentas y objetos contaminados con ellas. Los cadáveres de personas y animales deben manejarse con precaución y asepsia.

f. Aislamiento. Es para los contactos de los pacientes de peste neumónica y acompañado de quimioprofilaxis.

CASO 2: RABIA

Concurre al establecimiento de salud Gustavo Machaguay Pérez de 45 años de edad que presenta una herida en la pantorrilla derecha superficial de 3cm, producida por la mordedura de un perro, procediéndola herida con agua y jabón. El can es vago.

1. Cadena de infección

a. Agente: El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rabdoviridae

b. Reservorios: El perro es el reservorio principal de la rabia urbana en los países en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murciélago hematófago

c. Puerta de salida:

i. Piel y mucosas

d. Modo de transmisión:

i. Directa: mordedura de perros y murciélagos infectados

e. Puerta de entrada:

i. Piel y mucosas

f. Huesped suceptible: Humano

2. Medidas de prevención y control

a. Vacunación antirrábica canina

b. Eliminación selectiva de canes vagos y de animales mordidos por un animal rabioso

c. Mantener una vigilancia activa de la dinámica poblacional canina.

d. Observación clínica del animal mordedor (perros, gatos) durante 10 días y sacrificarlo ante la presencia de signos sospechosos. Remitir la cabeza del animal, con hielo seco para su examen de laboratorio. Si se requiere dos o más días para que llegue al laboratorio, remitir la muestra de masa encefálica en glicerina al 50%.

e. Prevención de la rabia después de la mordedura. Tratamiento de post-exposición:

i. Lavado inmediato de la herida con abundante agua y jabón.

ii. Protección con suero antirrábico, de acuerdo a la norma nacional.

iii. Administrar suero de origen humano (20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg de peso), tan pronto como sea posible después de la exposición.

iv. Vacuna de CRL. Esquema reducido: siete dosis administrados por vía subcutánea (SC) en forma diaria e ininterrumpida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 días, contados a partir de la 7ma dosis.

v. Educación sanitaria en la comunidad. En situación de brote: debe educarse a la población para que reconozcan los síntomas y signos de la rabia, conozcan los mecanismos de transmisión y acudan oportunamente a consulta para que reciban manejo adecuado. Finalmente la capacitación del personal de salud en diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.

CASO 3: RUBEOLA

Paciente que acude al centro de salud de olmos acompañada de su madre, la paciente Roxana Bances Huamán, de 5 años de edad, domiciliada en PPJJ. Sánchez Cerro, presenta desde hace 4 días fiebre, escalofríos, rinorrea, tos, cefalea, mialgias, artralgias, anorexia, nauseas, vomito. Hace 2 días se agrega “sarpullido”. Tiene el antecedente de haber visitado a su prima hace 20 días en la ciudad de Patapo, Josefina Bances Roque de 2 años de edad que presento los mismos síntomas y erupciones en “bombita de agua”. La madre refiere que la paciente tiene la vacuna ASA. Examen físico: T=39.8ºC; FC: 105´ FR: 35´. Erupción maculopapular generalizada rojiza, miliar, con descamación fina pruriginosa. Linfadenopatia retroauricular bilateral.

1. Cadena de infección

a. Agente: El virus de la rubéola pertenece a la familia Togaviridae, género Rubivirus

b. Reservorio: Humano

c. Puerta de salida:

i. Vía respiratoria

ii. Vía placentaria

iii. Vía urinaria

d. Modo de transmisión: El virus se transmite de persona a persona por contacto directo a través de gotitas eliminadas en secreciones respiratorias. En poblaciones cautivas (cerradas) como escuelas, centros militares, etc., pueden infectarse todas las personas susceptibles expuestas. Los lactantes con SRC expulsan grandes cantidades de virus por secreciones faríngeas y en la orina que es la fuente de infección para sus contactos

e. Puerta de entrada:

i. Vía respiratoria

ii. Vía placentaria

f. Huésped susceptible: Hombre sano no inmunizado.

2. Medidas preventivas:

a. Uso de la vacuna trivírica (sarampión, papera, rubéola o SPR), la divírica SR (sarampión, rubéola) se usa, preferentemente, en mujeres en edad fértil.

SARAMPION

1. Cadena de infección:

a. Agente: Es el virus del sarampión que pertenece a la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus

b. Reservorio: Nariz y garganta del humano

c. Puerta de salida: Nariz y boca del humano

d. Modo de transmisión: Directo a través de las gotas de flugge

e. Puerta de entrada: Nariz y boca del humano

f. Huésped susceptible:

i. Personas que no han padecido la enfermedad

ii. Personas no inmunizadas.

2. Actividades preventivas

a. Administrar 0,5 mL por vía subcutánea de la vacuna antisarampionosa al año de edad. La eficacia vacunal es del 95 %. A partir del 2003, se ha universalizado en el Perú el uso de la vacuna trivírica (sarampión, papera, rubéola o SPR), la divírica SR (sarampión, rubéola) se usa, preferentemente, en mujeres en edad fértil.

b. Prevención del riesgo. A través de:

i. Búsqueda activa. Para detectar un caso que no haya sido captado por el sistema formal de vigilancia epidemiológica. A través de la revisión de los diagnósticos de un período determinado o comunitaria a través de entrevistas con autoridades locales, profesores o líderes comunales. Se buscará todo caso sospechoso, o periódicamente en lugares en silencio epidemiológico, áreas con coberturas bajas, etc. Generalmente, se debe desarrollar en paralelo con el monitoreo rápido de coberturas. (Ver guía técnica de búsqueda activa).

ii. Monitoreo rápido de coberturas. Para conocer el estado vacunal se estiman las coberturas de vacunación de una localidad, por visita casa por casa a través del carné. No tiene en cuenta la población y tampoco se puede inferir. El monitoreo debe hacerse en:

1. Durante la investigación de cada caso sospechoso.

2. Al finalizar la campaña de vacunación para medir el impacto, y

3. Periódicamente en lugares en silencio epidemiológico, áreas con coberturas bajas, etc. (Ver guía técnica de monitoreo rápido).

3. Medidas de control

a. Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sarampión (brote):

i. Zona urbana: se vacunará a todo niño susceptible entre 1 y 4 años, en un radio de 5 manzanas alrededor del domicilio del caso, es decir 20 manzanas.

ii. Zona rural: se vacunará a todo niño susceptible entre 1 y 4 años, de todos los caseríos o comunidades que se encuentren vinculados al lugar de donde procede el caso por corredores sociales y económicos (ferias, fiestas patronales, etc).

b. Barrido. Ante un caso confirmado de sarampión (epidemia), generalmente, es ampliación del bloqueo ya iniciado.